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Publiée le 27 avril 2026 par Laurent LEGUILLON

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Téléphone portable * :

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Téléphone portable * :

classement actuel ou couleur de balle * :

Lire le cerfa n 15699-01

Questionnaire santé Cerfa medical * :

si vous avez repondu OUI a une ou plusieurs questions cerficat medical a fournir

si vous avez repondu NON a toutes les questions pas besoin de certificat

vos disponibilités (minimum 3 créneaux horaires afin de faciliter la création des groupes)

Lundi * :

17h

18h

19h

20h

21h

Mardi * :

17h

18h

19h

20h

21h

Mercredi * :

Jeudi * :

17h

18h

19h

20h

21h

Vendredi * :

17h

18h

19h

20h

21h

samedi * :

10h

11h

12h

Autorisation parentale pour les adhérents mineurs

j'autorise l'as monts tennis a appliquer les premiers soins ou a faire pratiquer toute intervention médicale ou chirurgicale nécessaire sur mon enfant en cas d accident .je certifie également que mon enfant est à jour de ses vaccins et m'engage à signaler tout élément important relatif à sa santé tel qu'allergie ,contre-indication,.... observation médicales: Nom de la personne à prévenir en cas d'accident : tel : * :

oui

nom de la personne a prevenir * :

observations médicales * :

numéro de téléphone à prevenir * :

j autorise l ASMT a prendre et publier toutes photos de mon enfant lié aux activités du club * :

oui

j'autorise l ASMT a véhiculer mon enfant pour tous les deplacements de mon enfant lié aux activités du club * :

oui

je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l"ASMT * :

oui